Veren rasvahäiriöiden yhdistelmähoito statiineilla ja kalaöljyllä

Lääkärit pitävät yleisesti veren rasvahäiriöitä sydänkohtausten ja aivohalvausten syytekijöinä, joita pyritään vähentämään kolesterolia alentavilla lääkkeillä, statiineilla. Niitä syö Suomessakin parhaillaan noin 700 000 henkilöä. Statiinihoidoista huolimatta moni saa sydän- tai aivoinfarktin, ja siksi tutkijat pyrkivät löytämään tehokkaampia ehkäisy- ja hoitokeinoja. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että uuden polven väkevöidyt kalaöljyt, suurina 2-4 gramman päiväannoksina, korjaavat hyvin monia rasvahäiriöitä. Eteläkorealaiset farmakologit kävivät läpi tieteelliset tutkimukset, joissa oli selvitetty statiinien ja väkevöityjen kalaöljyjen yhteisvaikutusta veren rasvahäiriöiden hoidossa. Tähän meta-analyysiin eivät ehtineet mukaan uusimmat kliiniset tutkimukset (esim. REDUCE-IT), jotka puoltavat etyyliesteröityjen kalaöljyjen käyttöä statiinien lisänä.

Statiinimonoterapian epäonnistuessa lääkärit ovat määränneet potilaille statiinien lisänä tai pelkästään fibraatteja, niasiinia, sappihapon resiinejä ja etsetimibiä, mutta ne eivät ole osoittautuneet järin tehokkaiksi, ja lisäksi ne aiheuttavat haittavaikutuksia, mikä vaatii potilaiden tarkkaa seurantaa. Potilaiden valtimoihin kertyy ahtautavaa plakkia intensiivisestä statiinihoidosta huolimatta (koska kolesteroli ei ole plakin syytekijä, vaan kohonneet triglyseridit ja  krooninen matala-asteinen tulehdus, jota omega-3:t vaimentavat ja samuttavat).

Monet tutkimukset, kuten kansainväliset MARINE ja ANCHOR, ovat osoittaneet, että väkevöity EPA-rasvahappo (omega-3) alentaa tehokkaasti veren kohonneita rasvapitoisuuksia (triglyseridejä, vähintään 5,64 mmol)l), VLDL-kolesterolia ja apoB:tä), joko yksin tai yhdessä statiinien kanssa (Ballantyne ym.2012). Asia on näytetty toteen sekä terveillä vapaaehtoisilla että statiineja syövillä potilailla. Alla kuva MARINE-tutkimuksesta, jossa E-EPAa annettiin 2 tai 4 g/vrk statiinien lisänä.

MARINE_rasvahäiriöt

Japanilaiset kardiologit osoittivat jo yli 10 vuotta sitten, että E-EPA-kalaöljy (1 800 mg/vrk) vähensi statiinihoitoa saaneiden potilaiden sydänkohtauksia lähes 20 % ja niiden uusimisia 40 %. Aivohalvausten uusimiset vähenivät 20 %. Tutkimusta johtanut kardiologian professori Mitsuhiro Yokoyama sanoi jo tuolloin, että E-EPAn vaikutus perustuu kroonisen matala-asteisen tulehduksen vaimentamiseen, ei niinkään kolesterolin alentamiseen.

Tähän meta-analyysiin otettiin mukaan ne tutkimukset, jotka oli julkaistu tiedelehdissä ennen 15.1. 2017.  Sen jälkeen on tehty ja julkaistu useita uusia kliinisiä tutkimuksia, jotka vahvistavat tämän meta-analyysin päätelmiä vahvojen kalaöljyn hyödyllisyydestä statiinien syöjille. Päiväannoksen tulee kuitenkin olla rittävän suuri, 4 g/vrk.

Uusissa kliinisissä tutkimuksissa – jotka eivät siis ehtineet mukaan meta-analyysiin REDUCE-IT, VITAL, EVAPORATE ja STRENGHT on annettu tai annetaan parhaillaan statiinien lisänä vahvoja kalaöljyjä isoina päiväannoksina (paitsi VITALISSA vain 1 g/vrk). Erityisesti REDUCE-IT oli suuri menestys: sydänkohtaukset vähenivät viidessä vuodessa 25 % ja aivohalvaukset 28 % pelkkään statiinilääkitykseen verrattuna, kun E-EPA annos oli 4 g/vrk. Hyvistä tutkimustuloksista huolimatta statiinien ja kalaöljyn yhdistelmähoito ei ole vielä vakiinnuttanut paikkaansa käytännön hoitotyössä, joten eteläkorealaiset tutkijat kokosivat yhteen aiheesta tehdyt pätevät satunnaistetut kliiniset hoitotutkimukset ja toivovat niiden tulevan laajasti lääkäreiden ja muidenkin terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaiden tietoisuuteen. Alla meta-analyysin kulkukaavio.

meta-analyysin kulkukaavio

Kuva. Aiheesta löytyi yhteensä 186 artikkelia,, joista ensin poistettiin duplikaatit.ja sen jälkeen analysoitiin alkuperäiset kriittisesti. Lopulliseen analyysiin kelpuutettiin kuusi tutkimusta, joista kaikki sisällytettiin kvantitatiiviseen ja kvalitatiiviseen tehokkuus- (efficacy)  ja neljä turvallisuusanalyysiin (safety).

Yhdistelmähoito osoittautui tehokkaammaksi kuin pelkkä statiinihoito: Yhdistelmä alensi enemmän kokonaiskolesterolia ja kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin suhdetta. Sitä vastoin  pelkästään LDL-kolesterolissa yhdistelmä ei tuonut etuja pelkkään statiiniin verrattuna. Kokonaisuutena veren rasvaprofiili parani paremmin yhdistelmällä kuin pelkillä statiineilla.

Turvallisuudessa ei nähty eroja näiden kahden ryhmän välillä. 252 potilasta 620:sta (40 ,6 %) sai sivuvaikutuksia pelkistä statiineista ja 265/611 (43,4 %) yhdisetelmästä. Ryhmien välillä ei siis ollut merkittäviä eroja.

Yhdistelmähoito parantaa pelkkiä statiineja paremmin veren rasvaprofiilia, paitsi LDL-kolesterolia, joten tutkijat suosittelevat varovaisesti väkevöidyn kalaöljyn lisäämistä statiinihoitoon. Huomautan vielä, että omega-3:n tehokkaat päiväannokset olivat analysoiduissa tutkimuksissa 2-4 grammaa.

Harvardin yliopiston vuosi sitten julkaisema kliininen tutkimus joka ei ollut mukana analyysissa – vahvistaa korealaistutkijoiden päätelmää, jonka mukaan väkevöityä kalaöljyä kannattaa käyttää statiinihoidon lisänä.

REDUCE-IT-tutkimuksessa (n=8179) E-EPA, 4 g/vrk) vähensi viiden vuoden aikana merkitsevästi iskeemisiä sydäntapahtumia statiineja syövillä henkilöillä, joiden seerumin triglyseridit olivat koholla, 1,69 – 5,63 mmol/l (Bhatt ym. 2019). E-EPA alensi triglyseridejä keskimäärin 18,3 % (0,44 mmol/l), kun samaan aikaan verrokeilla oli nousua 0,05 mmol/l. LDL-kolesterolin pitoisuus nousi E-EPA-ryhmässä lähtölukemista 3,1 % (0,05 mmol/l) ja lumeryhmässä 10,2 % (0,18 mmol/l). Siis 6,6 % (0.13 mmol/l) vähemmän nousua E-EPAa kuin lumetta ja vakiohoitoa saaneilla (P<0.001). 

EPA-rasvahaposta syntyy elimistössä tulehdusta ehkäisevää nonomolekyyliä resolviini E1:tä (RvE1), joka uuden ruotsalais-espanjalaisen tutkimuksen mukaan ehkäisee myös valtimoiden kalkkiutumista (Carracedo ym. 2018). Havainto selittää myös JELIS- ja REDUCE-IT-tutkimusten erinomaisia tuloksia. Kardiologit myöntävät nyt yleisesti, että valtimotaudeissa myllertää krooninen tulehdus, jota voidaan vaimentaa kalaöljyllä (Bäck ym. 2019).

Kanadassa Laval-yliopistossa (Institute of Nutraceutical and Functional Foods) tutkitaan parhaillaan, kuinka omega-3-rasvahapot vaikuttavat geeneihin, jotka säätelevät plasman triglyseridien pitoisuutta ja siten sydäntaudin riskiä. Yhteensä 208 henkilöä osallistuu Fatty Acid Sensor (FAS) Studyyn ja saa 6 viikkoa päivittäin 5 grammaa kalaöljyä, joka sisältää 1,9-2,2 g EPAa ja 1,1 g DHA:ta. Näin paljoa ei saada pelkästään ravinnosta. Triglyseridit mitataan vaikutusjakson alussa ja lopussa.

Sydänlääkäreiden ammattilehdissä julkaistaan jatkuvasti uusia artikkeleita, joissa ylistetään E-EPAa sydäntautien ehkäisyssä ja hoidossa (Calder ja Deckelbaum 2019, Jia ym. 2019, Preston Mason 2019),

Suomen lääkärilehti uutisoi E-EPAlla tehdyn REDUCE-IT-tutkimuksen 18.1.2019 otsikolla
Kalaöljy ehkäisee sydäntapahtumia

Genes, Omega-3 Fatty Acids and Cardiovascular Disease Risk Factors (FAS). Clinical Trials NCT01343342.

Fine mapping of genome-wide association study signals to identify genetic markers of the plasma triglyceride response to an omega-3 fatty acid supplementation. The American Journal of Clinical Nutrition, nqy298, https://doi.org/10.1093/ajcn/nqy298
New England Medical Journalin pääkirjoitus REDUCE-IT-tutkimuksesta.
Calder P, Deckelbaum R. Clinical Nutrition -lehden pääkirjoitus uusista omega-3-tutkimuksista kardiologiassa
Choi HD, Chae SM. Comparison of efficacy and safety of combination therapy with statins and omega-3 fatty acids versus statin monotherapy in patients with dyslipidemia: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018 Dec;97(50):e13593. doi: 10.1097/MD.0000000000013593. Free Full Text
Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. New England Journal of Medicine. 2019, Jan. doi: 10.1056/NEJMoa1812792.
Carracedo M, Artiach G, Witasp A, et al. The G-protein coupled receptor ChemR23 determines smooth muscle cell phenotypic switching to enhance high phosphate-induced vascular calcification. Cardiovascular Research. 2018 Dec 28. doi: 10.1093/cvr/cvy316.

Current Opinion on Clinical Nutrition and Metabolic Care -lehden pääkirjoitus uusista omega-3-tutkimuksista kardiologiassa
Jia X, Kohli P, Virani SS. Omega-3 Fatty Acid and Cardiovascular Outcomes: Insights From Recent Clinical Trials. Review. Current Atherosclerosis Reports. 2019 Jan 10;21(1):1. doi: 10.1007/s11883-019-0763-0.
Preston Mason R. New Insights into Mechanisms of Action for Omega-3 Fatty Acids in Atherothrombotic Cardiovascular Disease. Current Atherosclerosis Reports. 2019 Jan 12;21(1):2. doi: 10.1007/s11883-019-0762-1. Free Full Text
Bäck M, Yurdagul A Jr, Tabas I, Öörni K, Kovanen PT. Inflammation and its resolution in atherosclerosis: mediators and therapeutic opportunities. Nature Reviews Cardiology. 2019 Mar 7. doi: 10.1038/s41569-019-0169-2.